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ご質問内容

母が自宅浴室にて入浴中溺水により死亡しました。
○○労済に不慮の事故死として保険金を請求したところ、下記の通常の死亡共済金の支払いになるとの連絡がありました。

・終身生命共済　　300万円（不慮の事故死の場合600万円）
・せいめい共済　　100万円（不慮の事故死の場合200万円）
・こくみん共済　　0円（不慮の事故死の場合500万円）

生前C型肝炎を煩っていたため、死亡診断書では最初下記のように記載されました。

死亡の種類：病死及び自然死
死亡の原因：ア)溺死
　　　　　　　　イ）ア）の原因として肝不全
　　　　　　　　ウ）イ）の原因としてC型肝炎

しかし、市役所の死亡届受付でこの内容では直接の死因がなにか分からないと指摘されたこと、
および死因により保険金額が大きく異なる事から病院側と警察側に問い合わせ、検死時に病気と溺水を結びつける因果関係のようなものがあったか問い合わせたところ、下記のような回答でした。

警察の回答：状況より判断できるのは、溺水により死亡したこと以外無し
病院の回答：髄液を検査したが、脳内の出血は確認できなかった。
　　　　　　　　血液検査は実施していないためデータは無い。

死因として肝臓疾患と溺水を結びつける根拠が無いと言うことでしたので、病院側に訴え
死亡の種類を下記のように訂正してもらいました。

死亡の種類：不慮の外因死（溺水）

これで○○労済に保険金請求したところ、要約して推測から肝臓疾患が原因の溺水と考えられるので
不慮の事故死としての保険金は支払うことができないとの回答でした。

推測での判断に納得できません。どうすればよいでしょうか？

（30代男性）

ご回答

普段から内科的治療を受けている疾病があり、それが直接的原因と判断されれば、不慮の事故死に対する保険金は支払われません。

一般人が考える「不慮の事故」と保険会社が考える「不慮の事故」とは異なるということです。

つまり、背景には何とかして支払を少なくする又は支払わないで済む方向に考えようとする保険会社の論理があります。

今回のケースでは、最初の死亡診断書の記載内容に問題があったといえます。
「溺死」で原因が「転倒時の頭部打撲による気絶」などであれば不慮の事故死として扱われたでしょう。

病院が「脳内出血は確認できなかった」＝「頭を打って気絶したとは言い難い」と考えているようなので、上記のようにはし難いといったところでしょう。

死亡診断書は、検死医が書いた死体検案書ではなく、肝炎で通院している病院が書いたのでしょうか？通常、変死(病院等で医師に看取られて死ぬ以外)の場合は検死医による死体検案書と思われますが。そのあたりの経緯も知りたいところです。

浴槽で溺死する場合は、昏睡または失神などがないと自殺以外では考えにくいので、失神したのはなぜか＝「C型肝炎による肝不全」が原因＝保険会社が考える「不慮の事故死」ではないとの論理展開でしょう。

まずは、保険会社に対して書面での異議申し立てをお勧めいたします。
当方で、異議申立ての内容証明郵便の作成送付代行を承ります。

その場合は、○○労済の保険証券及び約款の部分を当方にいただくことと、内容証明郵便だけではなく、別途補強資料が必要ですので、一度当事務所にお越しください。ご都合のよい日時をご連絡下さい。

異議申し立ての結果も平行線のままであるならば、保険金支払い訴訟を提起する必要があります。その場合は相手方の所在地の地方裁判所に申し立てる必要があります。また、この場合は弁護士取扱案件になります。

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（後日談）
当該案件では、当初の給付金回答が400万円でしたが、当事務所で内容証明郵便による質問書、異議申立書等の作成を行い、満額の1,300万円が給付されました。